| 太原市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病待遇标准 | |||||
| 序号 | 病种名称 | 准入标准 | 所需材料 | 统筹支付额度（元） | 认定医院 |
| 1 | 癫痫病 | （难治性或遗传性）癫痫病 | 住院病历、脑电图 | 60元/月 | 武警山西总队医院、太钢总院、山西省中西医结合医院、太原市人民医院、太原市第二人民医院、中铁十二局集团有限公司中心医院、中铁十七局集团有限公司中心医院、太化职工医院、太原市和平医院、太原市第八人民医院、古交市中心医院、山西煤炭中心医院、万柏林区中心医院、太原中西医结合医院、中化二建集团医院、晋西机器工业集团有限责任公司医院、清徐县人民医院、阳曲县人民医院、娄烦县人民医院、西山煤电集团古交总医院、西山煤电集团总院、杏花岭区中心医院、中国人民解放军第九八五医院 |
| 2 | 风湿性心脏病 | 联合瓣膜病变，心脏彩超提示：心脏扩大或肥厚的表现、左心室：男＞55mm,女＞50mm，有一个以上瓣膜损害（中度或重度）或属于风心病换瓣膜术后的，符合上述指征之一即可申请 | 住院病历、心脏彩超 | 90元/月 | 同第1条 |
| 3 | 肝硬化 | 1.B超或CT检查报告或肝脏组织学材料检查提示肝硬化；2.上消化造影或胃镜检查提示有静脉曲张；3.血常规和肝功能及免疫功能检查结果符合肝硬化指征。 | 住院病历、B超、CT | 420元/月 | 同第1条、太原市第三人民医院 |
| 4 | 高血压III级，极高危 | 心功能III级、心脏彩超EF≤40%、超声心动图有心脏扩大或肥厚的表现，临床有心衰的诊断 | 住院病历、心脏彩超 | 120元/月 | 同第1条 |
| 肾功能衰竭、(SCr442-707µmol/L) | 住院病历、肾功能检查 | 120元/月 | |||
| 5 | 股骨头坏死 | 1、CT：有骨小岛的形成；2、MRI：T1加权像显示带状低信号影或T2加权像显示双线征（限人工股骨头置换术前药物治疗的患者）。 | 住院病历、影像片 | 60元/月 | 同第1条 |
| 6 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | 心功能III级、心脏彩超EF≤40%、超声心动图有心脏扩大的表现 | 住院病历 | 210元/月 | 同第1条 |
| 冠状动脉内支架植入术 | 住院病历 | 210元/月 | |||
| 冠脉搭桥术 | 住院病历 | 210元/月 | |||
| 7 | 活动性结核 | ①痰涂片（或其他病理标本）镜检或结核杆菌培养阳性；②胸片病变较前增大、增多、新出现空洞或空洞较前增大。符合以上任一条。 | 住院病历 | 180元/月 | 太原市第四人民医院、中国人民解放军第九八五医院 |
| 8 | 甲状腺功能亢进 | 甲状腺功能亢进性心脏病 (心脏彩超及心电图显示心房颤动或心力衰竭) | 住院病历、心脏彩超 | 60元/月 | 同第1条 |
| 9 | 甲状腺功能减退 | 血清TSH增高,FT4减低；或血清TSH正常,FT4减低(垂体性甲减或下丘脑性甲减) | 住院病历 | 60元/月 | 同第1条 |
| 10 | 类风湿关节炎 | 符合1987年美国风湿病学会（ACR）诊断标准或符合2009年RA分类标准 | 住院病历、影像片 | 170元/月 | 同第1条 |
| 11 | 再生障碍性贫血 | 1.全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高；2.骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（骨髓活检可见造血细胞组织均匀减少）；符合以上条件并排除引起全血细胞减少的其他疾病。 | 住院病历、B超 | 420元/月 | 同第1条 |
| 12 | 慢性阻塞性肺疾病 | 临床症状+肺功能+胸部影像学检查、肺功能指标：FEV1/FVC＜70%或FEV1＜80%、胸片表现：肺纹理增多、紊乱。 | 住院病历、影像片 | 170元/月 | 同第1条 |
| 13 | 慢性中（重）度病毒性肝炎 | 1、病程超过半年，症状、体征较明显；2、乙、丙、丁型肝炎病毒标记物阳性；3、ALT≥正常值上限的3倍；4、血清胆红素≥正常值上限的2倍；5、血浆白蛋白<35g/L；6、A/G<1.4；7、凝血酶原活动度<61%；8、胆碱脂酶<5400U/L；（必须符合以上第1-3条，并具备4-8条中的任意一条）。 | 住院病历 | 300元/月 | 同第1条、太原市第三人民医院 |
| 14 | 脑血管后遗症致神经功能损伤 | 卒中患者临床神经功能缺损程度评分达到16分以上 | 住院病历 | 80元/月 | 同第1条 |
| 15 | 帕金森氏症 | ①运动减少：启动随意运动的速度缓慢；疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；②至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4-6Hz；③姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。 | 住院病历、脑电图、脑超或CT | 120元/月 | 同第1条 |
| 16 | 强直性脊柱炎 | X线、CT检查报告双侧骶髂关节炎≥II级或单侧骶髂关节炎≥III级 | 住院病历、影像片 | 120元/月 | 同第1条 |
| 17 | 肾功能不全 | 肾功能衰竭、血肌肝（Scr）177-443umol/L | 住院病历、肾功能检查 | 360元/月 | 同第1条、山西省第二人民医院 |
| 18 | 糖尿病合并心脏病 | 心梗、心脏彩超EF≤40%、可以有急性或陈旧性心梗，超声提示：室壁活动减弱或消失 | 住院病历 | 190元/月 | 同第1条 |
| 19 | 糖尿病合并视网膜病变 | 增殖期视网膜病变(IV期) | 住院病历、眼底荧光造影 | 190元/月 | 同第1条 |
| 20 | 糖尿病合并肾病 | 糖尿病合并肾病（IV期） | 住院病历、24小时尿蛋白定量检测＞0.5g | 190元/月 | 同第1条 |
| 21 | 糖尿病合并肢端坏疽 | 糖尿病诊断明确，至少满足下列一种情况：①糖尿病足：肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死；②有严重下肢动脉血管狭窄，并伴下肢溃疡 | 住院病历 | 190元/月 | 同第1条 |
| 22 | 系统性红斑狼疮 | 符合1997年美国风湿病学会（ACR）SLE诊断标准：1、狼疮肾炎；2、神经精神狼疮；3、重症血小板减少（＜30x109／L）；4、抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性；5、在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。[1、2、3项至少诊断符合其中一项并发症（系统受累）同时4或5有一项免疫学异常。] | 住院病历 | 180元/月 | 同第1条 |
| 23 | 干燥综合症 | 符合2002年干燥综合症国际分类（诊断）标准1、肾小管酸中毒；2、肺间质病变；3、神经精神病变；4、血细胞减少；5、肝功能异常；6、高丙种球蛋白血症；7、抗SSA抗体阳性、或抗RO抗体阳性、或SSB抗体阳性、或抗α-胞衬蛋白抗体阳性、或抗线粒体抗体阳性；8、抗核抗体滴度异常。1—6至少符合其中一项（系统受累）及7—8有一项免疫学异常即可申请。 | 住院病历 | 180元/月 | 同第1条 |
| 24 | 下肢动脉硬化闭塞症 | 1.血管腔内治疗或搭桥术后，2.血管彩超ABI≤0.7 （符合其中一项即可申请） | 住院病历 | 170元/月 | 同第1条 |
| 25 | 冠心病未行支架术或搭桥术 | 1.冠脉造影显示多支病变（二支或三支近中段狭窄≥75%）；2.单支近端≥80%狭窄；3.左主干病变狭窄≥50%。符合其中一项即可申请（并附冠脉造影示意图） | 住院病历 | 210元/月 | 同第1条 |
| 26 | 青光眼 | 1、视神经损害（视力、视功能、眼底彩照）2、视野图改变 3、眼压增高（要求24小时眼压） （符合其中一项即可申请） | 住院病历 | 240元/月 | 同第1条、山西省眼科医院 |
| 27 | 重度精神分裂症 | 依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3） | 住院病历或门诊病历 | 180元/月 | 同第1条、太原市精神病医院 |
| 28 | 情感性精神障碍 | 临床诊断主要以病史及精神检查为主，辅助检查为参考HAMD（17项）大于或等于17分；HAMD（24项）大于或等于21分；狂躁量表大于或等于10分 | 住院病历或门诊病历 | 180元/月 | 同第1条、太原市精神病医院 |
| 29 | 大骨节病 | 1.具有病区接触史（6个月以上），有多发性、对称性手指关节增粗或短指（趾）畸形等体征并排除其他相关疾病，临床诊断为大骨节病Ⅱ度及以上的病例。 2．手部或踝关节侧位X线片具有大骨节病X线征象，X线诊断为大骨节病中度及以上的病例。 同时具备以上两条 | X线检查 | 150元/月 | 山医大一院、山医大二院 山西华晋骨科医院 |
| 30 | 氟骨病 | 1.出生并居住在地方性氟中毒病区或出生后迁居病区1年以上，颈、腰和四肢大关节疼痛，肢体运动功能障碍以及骨和关节X线征象异常，诊断为中、重度的氟骨症病例。 2．流行病学及病历资料（临床症状、体征等）、专业医师开具的诊断书。 3．颈、腰、骨盆、四肢大关节（3个部位以上）的影像学资料（X线检查、CT、核磁等） 同时具备以上3条 | X线检查 CT 核磁等 | 70元/月 | 山医大一院、山医大二院 山西华晋骨科医院 |
| 31 | 克山病 | 1．在克山病病区连续生活6个月以上，具有心肌病或心功能不全的临床表现。 2．心电图、X线胸片或心脏彩超检查，排除包括心肌病在内的其他心脏疾病。 3．心功能Ⅱ级及以上者。 同时具备以上3条 | 心电图、 X线胸片、心脏彩超 | 300元/月 | 山医大一院、山医大二院 |
| 32 | 戈谢病 | 适用于确诊为非神经病变型（I型）和慢性神经病变性（III型）戈谢病且有显著非神经系统病变临床表现的患者长期酶替代疗法使用注射用伊米苷酶（思而赞）。 | 住院病历、特殊检查化验结果报告单、诊断建议书。 | 见备注 | 山医大二院、山西省儿童医院 |
| 33 | 庞贝病 | 用于庞贝病（酸性a葡萄糖苷酶 （GAA）缺乏症）患者使用注射用阿糖苷酶α（美而赞 ）的治疗。 | 住院病历、特殊检查化验结果报告单、诊断建议书。 | 见备注 | 山医大一院、山西省儿童医院 |
| 34 | 血友病 | 1、凝血因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）减少，诊断血友病甲； 2、凝血因子Ⅸ促凝活性（FⅨ：C）减少，诊断血友病乙。 | 住院病历或门诊病历 | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山西省妇幼保健院、山西省人民医院、山医大一院、山医大二院、山西省肿瘤医院、山西省中医院、山西白求恩医院、太原市中心医院 |
| 35 | 慢性白血病 | 恶性肿瘤化疗 | 住院病历 | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山西省妇幼保健院、山西省人民医院、山医大一院、山医大二院、山西省肿瘤医院、山西省中医院、山西白求恩医院、太原市中心医院 |
| 36 | 肺源性心脏病 | ①有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺部疾患和肺血管病变的病史；②有右心功能不全的临床表现；③有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查。 | 住院病历、血气分析、心电图 、 胸片 | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山西省心血管病医院、山西省人民医院、山医大一院、山医大二院、山西省肿瘤医院、山西省中医院、山西白求恩医院、太原市中心医院 |
| 37 | 真性红细胞增多症（PV） | 1．红细胞容量大于正常预期值的25％以上，或男性HCT>0．60、女性HCT＞0．56；2．可触及或B超提示脾大；3．造血细胞存在JAK2／V617F突变或其他细胞遗传学异常（BCR／ABL除外)；4．无引起继发性红细胞增多症的病因。满足以上1－4条并需要临床治疗的 | 住院病历 | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山医大一院、山医大二院、山西省人民医院、山西省肿瘤医院、太原市中心医院、山西省中医院、山西白求恩医院 |
| 38 | 原发性血小板增多症（ET) | 1．临床症状表现为出血或血栓形成；2．血小板持续大于450x109／L；3．骨髓以成熟的巨核细胞增生为主；4．除外骨髓增生异常综合征（MDS）及其他骨髓性疾病（PV、PMF、CML等）；5．JAK2／V617F基因或其他克隆表达，除外继发性血小板增多症。满足以上1－5条并需要临床治疗的。 | 住院病历 | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山医大一院、山医大二院、山西省人民医院、山西省肿瘤医院、太原市中心医院、山西省中医院、山西白求恩医院 |
| 39 | 原发性骨髓纤维化（PMF） | 1．临床以巨脾为主要特征；2．骨髓活检可见巨核细胞增生及异型性表现，通常伴随网硬蛋白和（或）胶原纤维化；3．Ph染色体阴性，不符合PV、CML、MDS或其他髓系肿瘤表现；4．存在JAK2／V617F或其他克隆性标记如MPL、W515K/L；或不存在克隆性标记，也不存在继发性骨髓纤维化的疾病；5．外周血出现幼红、幼粒细胞；6．血清乳酸脱氢（LDH）水平增高；7．贫血；8．脾大。满足以上1－4条同时具备5－8中的任意两条并需要临床治疗的。 | 住院病历 | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山医大一院、山医大二院、山西省人民医院、山西省肿瘤医院、太原市中心医院、山西省中医院、山西白求恩医院 |
| 40 | 恶性肿瘤化疗 | 恶性肿瘤需要化学药物治疗 | 住院病历（含病理检验报告） | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山西省妇幼保健院、山西省中西结合医院、古交市中心医院、清徐县人民医院 、阳曲县人民医院、娄烦县人民医院、西山煤电集团古交矿区总医院 、西山煤电集团总医院、山西省人民医院、山医大一院、山医大二院、山西省肿瘤医院、山西省中医院、山西白求恩医院、太原市中心医院 |
| 41 | 肾功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析） | 慢性肾功能衰竭 | 住院病历（含一个月内肾功能检查化验单） | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山西省人民医院、山医一院、山医二院、解放军第九八五医院、山西省中医院、山西白求恩医院、太原市中心医院、武警总队医院、太钢总院、山西省中西医结合医院、太原市人民医院、太原市第二人民医院、铁十二局中心医院、太原市和平医院、山西省第二人民医院、山西中医学院附属医院、山西煤炭中心医院、中化二建集团医院、清徐县人民医院、西山煤电集团古交矿区总医院、中铁十七局集团有限公司中心医院、太原市第七人民医院、西山煤电（集团）职工总医院、阳曲县人民医院、山西和济肾脏病医院、太原康乃馨血液透析中心、太原昊通晟达血液透析中心 |
| 42 | 恶性肿瘤放疗 | 恶性肿瘤需要放射治疗 | 住院病历（含病理检验报告） | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 开展放疗科室的定点医院 |
| 43 | 脏器移植后服用抗排异药（包括骨髓和造血干细胞移植后使用抗排斥免疫调节剂） | 器官移植手术后需要长期服用抗排异药 | 器官移植手术住院病历 | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 山西医科大学第二医院、武警山西总队医院、太原市中心医院、山西省第二人民医院、山西和济肾脏病医院 |
| 44 | 丙型肝炎门诊治疗 | 丙型肝炎诊断明确，且符合以下条件：①住院时或住院前2个月内丙型肝炎RNA测定的化验单；②已经申请过一个疗程（六个月）的，需再申请一个疗程时，要求提供最近一个月内的丙型肝炎RNA测定的化验。 | 住院病历、近一个月内的相关化验单 | "三个目录"范围内的，属疾病支付范围门诊医疗费用，统筹基金支付75%，个人自付25%，定点医疗机构实时上传医疗费用，即时结算。 | 太原市第三人民医院 |
| 1、适用范围 凡参加太原市城乡居民基本医疗保险且连续两年缴费的参保居民，符合目前规定的44种门诊慢性病认定标准的，可提出申请，参保居民可申请一种或两种以上门诊慢性病。 2、申请病种 目前，我市有门诊慢性病44种。统筹基金定额支付的门诊慢性病为序号1-31病种；统筹基金非定额支付的门诊慢性病为序号32-44病种。 3、如何申办 序号为1-6、8-31、37-39的门诊慢性病，应于每年5月或11月向有认定资格的定点医院医保科申报。 序号7、34-36、40-44的门诊慢性病，参保患者出院后向有认定资格的定点医院医保科申报。 序号32-33的门诊慢性病（罕见病），参保患者向有认定资格的定点医院医保科申报，每年12月进行一次用药评估，超过评估时限一个月以上的，暂停或取消罕见病待遇，经评估达不到临床医学诊断标准的参保人员，不再享受罕见病待遇。 申报时需提交二级甲等及以上医院的住院病历，如所提供的住院病历超过两年，需再提供近半年门诊病历及相关检验、检查报告。 4、待遇享受 （1）定额门诊慢性病待遇享受：凡具备享受门诊慢性病统筹支付待遇的参保患者，除在所认定医院享受待遇外，可再根据本人意愿任选一所定点医院或定点社区卫生服务机构享受门诊慢性病待遇，选定后，原则上半年内不变动。定额门诊慢性病统筹支付额度为所购药品的80%，另20%由参保患者自付。经城乡居民基本医保基金按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过10000元以上的，由大病保险按规定赔付。 （2）非定额门诊慢性病待遇享受：参保患者选定一所定点医院进行治疗并享受相应待遇，一年内不能变更。可报销范围内的医疗费用，个人不再承担起付线，乙类项目不再承担自付部分，统筹基金支付75%，个人自负25%。经城乡居民基本医保基金按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过10000元以上的，由大病保险按规定赔付。 （3）非定额门诊慢性病（罕见病）只可在认定医院享受待遇，可报销范围内，由大病保险在年度最高支付限额内按50%比例报销（不设起付线），超过大病保险年度最高支付限额的费用由专项救助支付60%，参保患者按月享受待遇。 5、费用结算 (1)门诊慢性病参保患者不能提前结算次月费用，不得超出定额，余额可累计，可以追溯结算之前月费用，每年12月25日前将所需药品及治疗费用结算完毕，跨年度不再结算。 (2)认定两种以上门诊慢性病待遇的参保患者，按病种定额标准分别享受。 (3)对特殊病种，门诊慢性病参保患者须经认定医院同意可以到相关医院进行治疗，治疗结束后回认定医院进行结算。 (4)门诊慢性病参保患者在定点医院或定点社区卫生服务机构执行及时结算。医疗费用实时上传，太原市医疗保险管理服务中心和大病保险经办机构与定点医院按月结算。 | |||||
